经常在门诊或病房被人问起,如何治疗肿瘤效果好,在此跟大家聊一聊如何在抗肿瘤的治疗中常见误区,避免少走弯路,误区一:盲目到大医院就诊一旦诊断这个病,可能好多人一开始就开始走弯路,盲目相信只有大医院看得好,看大医院无可厚非,甚至千里迢迢来到北上广各个大医院,但问题的核心不是看不看大医院,而是到大医院看哪个专家很重要,大医院分科往往过细、比较除了肿瘤科之外,介入科、粒子治疗科等也治疗肿瘤,甚至是在肿瘤科,不同专家、术业有专攻,有的擅长肺癌、有的则擅长乳腺癌等,如果一个肺癌患者,看了一个专注胃癌的专家,其效果可想而知,所以看病的核心是看医生,一定去之前,大医院专家众多,一定是事先做功课,了解不同专家擅长的病种,才能真正看上大专家。误区二:与医生做无效沟通现在科技发达,患者及其家属对于治疗效果及预期往往较高,这个也是可以理解,毕竟现在新药的应用、新技术发展,的确给肿瘤治疗带来了今非昔比的进步,但作为患者及家属一是要客观认识医学的进步的同时,同时也要认识到医学的不足,要理解医学有所能,又有所不能;在充分对疾病理解、认识的基础上,尽量与医生在治疗方案优选方面等多沟通、多配合,避免范范问一些能或多长时间等无效问题,医患配合默契的程度在一定程度上是会影响治疗效果的,虽然看似是医患关系、但双方期望治疗效果好的目标是一致的,另外希望患者及家属对医生多一份信任与理解,医生也会山穷水尽疑无路时,多一份治疗或者说冒险的勇气,也就是说要学会做正确的患者及家属,才能配合默契,做到真正有效沟通。误区三:病急乱投医这个误区在很多时候的确的会存在,医生也不例外,比如对于一个肺癌术后患者,可能需要做术后辅助化疗,但有的患者认为,靶向、甚至免疫治疗是比较前言的,要求化疗联合靶向、或者化疗联合免疫治疗,如果对于一个晚期肺癌患者,这个可能是多多益善,但是对于一个只需要化疗就可以解决问题的疾病而言,加上反而成了画蛇添足,而且增加了治疗毒性及费用等,所以一定要区分锦上添花与画蛇添足的区别。还有一些例子,一些患者过度依赖一些补品,比如冬春夏草、灵芝孢子粉等一起吃,虽然现在是食药同源,来源可靠,是可以用一些,这些都是提高免疫力的,同一作用的中药建议用一种即可结合以上常见误区,所以肿瘤治疗的核心,在合适的时间、看合适的医生、做合适是治疗,才能避免在肿瘤治疗的三生三世中,少走弯路。本文系齐晓光医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
化疗中常见的不良反应之一,就是骨髓抑制,泛指:白细胞、血小板、血红蛋白等降低,但这其中最常见,最严重的是发热性粒缺;1.什么是发热性粒缺,有哪些危害性?发热性中性粒细胞缺乏(FN),是指出现空腔温度升高超过38.3°C或>=38.0°C超过1小时同时伴有绝对中性粒细胞计数<0.5X109/L或预期未来48小时将低于0.5X109/L关于发生发热性粒缺(FN:febrile neutropenia),美国的感染学会IDSA指南要求,一旦诊断出现发热性粒缺,须2小时内进行治疗,因为在粒细胞缺乏患者中感染进展非常快,如果处理不及时,会危及生命。研究表明:在发热性粒缺致死的患者群体中的86%患者是2小时后接受治疗。2.如何平衡疗效和不良反应的关系,所以首先要重视骨髓抑制风险评估,也就是如何早期识别哪些患者容易发生白细胞降低?高危人群:(1)既往接受过放疗或化疗(2)持续性的中性粒细胞缺乏(3)肿瘤侵犯骨髓(4)近期有手术和/或开放性伤口(5)肝肾功能异常(6)65岁以上患者接受全剂量化疗所以对于高危人群,更应该密切监测血常规,如果白细胞低于2.5X10/9,结合患者个体特征等,可考虑开始升白治疗。3.白细胞降低高危人群的管理指南中推荐对于中高危患者可考虑预防性给予升白治疗,可考虑重组人粒细胞刺激因子注射液或聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子注射液(PEG-rhG-CSF;长效升白针)给药时间:化疗给药结束后1天给予PEG-rhG-CSF剂量:每周期使用一次,每次6mg4.如果白细胞低了,如何正确应用升白针?粒细胞刺激因子治疗,属于剂量依赖性,给药剂量过高,会使白细胞过度增高,剂量不足又达不到治疗效果,所以一定要结合患者不同的白细胞水平,给予个体化剂量,停药指征,一般认为,白细胞达到10.0X10/9,或者连续两次复查(至少隔日复查)白细胞达到5.0X10/9时,可以考虑停药。5.特别提示:不建议在化疗后当天打升白针,也不建议打完升白针当天就化疗,两者间隔时间至少大于24小时。主要是避免升白针刺激产生的中性粒细胞会被化疗药物破坏,非但不能减轻化疗药物对骨髓造血功能的抑制,反而加重化疗对骨髓储备功能的损伤,增加骨髓抑制的风险
如何辨证施治治疗化疗相关呕吐,要理解分类不同、病因不同、诊治策略不同。急性恶心呕吐:一般发生在给药数分钟至数小时,并在给药后5~6小时达高峰,但多在24小时内缓解。诊治:20世纪90年代初,5-HT3受体拮抗剂的问世对抗肿瘤药物的止吐治疗起到了里程碑式的作用,这类药物现已成为化疗止吐的标准治疗。已批准上市的昂丹司琼、格拉司琼、多拉司琼、帕洛诺司琼4种,5-HT3受体拮抗剂对控制肿瘤化疗相关的急性恶心、呕吐疗效相似,不良反应轻且发生率较低,与地塞米松合用能增强止吐疗效。延迟性恶心呕吐:多在化疗24小时之后发生,常见于顺铂、卡铂、环磷酰胺和阿霉素化疗时,可持续数天。诊治:保持清淡饮食,视胃肠道反应,调整进食量,避免过多过快进食,从而加重胃肠道负担;同时给予不同机制抗止吐药物,比如胃复安等。预期性恶心呕吐:在前一次化疗时经历了难以控制的CINV之后,在下一次化疗开始之前即发生的恶心呕吐,是一种条件反射,主要由于精神、心理因素等引起。预期性恶心呕吐往往伴随焦虑、抑郁,与以往CINV控制不良有关,发生率为18%~57%,恶心比呕吐常见。由于年轻患者往往比老年患者接受更强烈的化疗,并且控制呕吐的能力较差,容易发生预期性恶心呕吐。诊治:1)心理疏导,避免心理负担,必要时请心理科协助梳理;2)行为疗法在预期性呕吐中有重要作用;3)必要时可给予适度抗焦虑、镇静类药物。爆发性呕吐:即使进行了预防处理但仍出现的呕吐,并需要进行“解救性治疗”。诊治:基本原则:酌情给予不同类型的止吐药。重点重新评估药物的致吐风险、疾病状态、并发症和治疗;但注意非化疗相关性催吐的原因,如脑转移、电解质紊乱、肠梗阻、肿瘤侵犯至肠道或其他胃肠道异常,注重多种药物联合治疗,维持水电解质平衡,考虑加入劳拉西泮、奥氮平、甲氧氯普胺、异丙嗪等药物。难治性呕吐:在以往的化疗周期中使用预防性和/或解救性止吐治疗失败,而在接下来的化疗周期中仍然出现呕吐。诊治:重视多学科、多病因分析,重在预防;对于发生患者,注重分析是否存在导致恶心呕吐等潜在病因,结合不同病因、不同疾病、不同个体特征,具体分析,同时加强不同止吐药物机制的联合药物,才能达到个体化诊治。总之化疗所致恶心呕吐治疗原则关键:化疗所致呕吐风险评估基本原则:重在预防止吐方案:根据药物的致吐风险、既往使用止吐药及患者因素决定;重视皮质类固醇的应用:是急性CINV的有效药物,更是预防迟发性CINV的基本用药考虑联用其他药物
一,营养好不好,我们需要关注什么?临床工作中,经常碰到这样的问题“大夫,我们的白蛋白比较低,营养不好,给输两个蛋白吧”;或者“维生素xx指标比较低,补充点维生素吧”关于这个问题,不能简单地回答能或不能,因为白蛋白或xx维生素低,只是一种现象,过低时适当及时补充是有必要的,但要做到标本兼治,就应该避免采用“传统的”营养指标(白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白和人体测量学等),更要透过现象看本质,就要像福尔摩斯一样寻找发现白蛋白低或xx维生素缺乏的 “内在元凶”,从而从根源上解决问题。二,如何评定肿瘤患者营养风险?及早干预肿瘤患者营养不良的关键,应该先对患者的营养风险进行有效地评定;结合当前国际上欧洲肠内肠外营养协会,及我国肿瘤营养支持专业委员会指南,可采用的评定工具包括1,主观全面营养评价(subjective global assessment,SGA);2,营养风险筛查2002(nutritional risk screening 2002,NRS 2002);3,微型营养评价表(mini nutrition assessment,MNA)等,但临床工作常用NRS2002评分。三,为什么推荐NRS2002评分作为营养风险评价的工具推荐理由:128项目国际前瞻性临床研究证实,具有较高的循证医学证据;简单易行;快速,5分钟内完成评估。四,怎样合理,有效利用NRS2002评分系统?(备注:节选自华瑞营养学院,在此致谢。)五,非终末期恶性肿瘤患者的营养治疗时机1.预计口服摄入量<预计能量消耗的60%且此情况已超过10天者2.预计不能进食时间>7天者3.已发生体重下降者营养治疗的主要目的是补充实际摄入与预计摄入的差额,以维持或改善患者的营养状态。
如何正确、合理理解肿瘤标志物变化目前国际、国内肿瘤诊治规范中,肿瘤标志物的应用都更强调在于指导肿瘤治疗疗效、监测复发等;肿瘤治疗中,复查肿瘤标志物较前升高是否肿瘤复发或进展?一般情况下肿瘤治疗有效的情况下,其相应的肿瘤标志物也会随之下降;这是我们通常的认识和理解;但是也有例外,比如一些增值比较快的肿瘤,比如小细胞肺癌、基因突变敏感性肺腺癌等,复查时发现肿瘤标志物较前明显增高,患者看到结果后往往引起很大的恐慌,但复查肺CT等,会发现肿瘤明显退缩,所以有的时候,抗肿瘤治疗有效,肿瘤标志物升高,原因在于,治疗有效后肿瘤相关代谢产物释放入血,会造成肿瘤标志物一过性升高,这个时候的肿瘤疗效评价,一定要结合影像学检查,动态监测肿瘤标志物。但是要注意一些特殊情况,比如对于术后定期复查、肿瘤维持治疗患者,如果发现肿瘤标志物进行性升高,也是要警惕生物学复发的可能,有研究表明,比如对于部分卵巢癌患者,CA125进行性升高,存在生物学复发可能,相对于影像学发现复发或进展,有可能早于三个月发现复发或进展,所以对于动态监测中,进行性升高者,需要缩短复查的周期,这样才能早期发现微小转移、复发等可能,这一点对于部分肿瘤,适时的局部治疗尤为重要。另外也要注意肿瘤标志物升高的幅度,对于单次升高幅度较大者,近期也要密切监测影像学检查,以除外肿瘤进展或复发。所以对于肿瘤标志物的认识,要动态、全面认识,同时也要结合患者症状、影像学检查等综合分析,这样才能正确看待肿瘤治疗过程中肿瘤标志物变化。本文系齐晓光医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
体检发现肿瘤标志物异常就是得了肿瘤了吗?雾霾之下,癌情汹涌,越来越多的人通过定期体检来监测自己的健康状态;其中很重要,也是经常被提及的有个肿瘤标志物,也在检查之列,希望通过检查肿瘤标志物,来早期发现或排除恶性肿瘤,但拿到结果总是几家欢喜几家忧,因为一些人因肿瘤标志物异常,而愁眉苦脸、担心自己得了肿瘤;结果到底是怎样的呢?所以在此不是强调肿瘤标志物在筛查肿瘤中的重要性,写此文的重点更在于科普正确应用,合理看待肿瘤标志物。所以回答上面提到的问题,查体发现肿瘤标志物异常就是得了肿瘤了吗?要回答这个问题,可能要注意思考并明确以个问题:第一个问题,是否肿瘤标志物真正的异常,不同医院所用的平台、试剂不同,各个检测是敏感性、特异性各不相同,所以经常也会出现,在A医院检查某项肿瘤标志物异常,在B医院复查时又会发现正常的现象。也就是说我们必须先除外假阳性问题;要排除这个假阳性,个人建议可以同一时间在不同医院进行复查,或者同一家医院,不同时间复查,这样横向或动态的观察肿瘤标志物可能更重要。第二个问题,要除外一些伴随的良性疾病处于某一特定生理情况,比如吸烟、良性肺结节、肝病、胃炎、或者女性处于某个月经周期等,都会影响肿瘤标志物的波动,甚至高于正常参考值;比如合并胃炎时CA724也会异常,吸烟或部分良性肺部结节、肠道息肉等也会出现CEA增高,而不全是得了胃癌或者肠癌;如果这两个问题排除了,需要明确下一步问题,就是就诊当地医院,结合相关病史,由专业医师来决定下一步的影像学、病理学检查等。从而明确诊断,当然肿瘤确诊多数需病理学证实,标志物只做参考。所以从以上可以看出,肿瘤标志物的异常,并非全是跟肿瘤君息息相关,也不能完全作为一项检测独立来看,而是要综合症状、影像学、病理等来综合分析,总之,我们要像福尔摩斯一样,要辨明真伪,合理应用,正确认识,全面、客观理解。本文系齐晓光医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
误区一:宝宝担心:吃的好,会促进肿瘤生长吗?很多人得了肿瘤,每天吃粥食素,不敢食用富含蛋白等高营养食物,事实果真如此吗?相反欧洲肿瘤营养协会、中国肿瘤营养协会等均指出,一旦外源性营养供给不足,肿瘤仍从宿主体获取所需,这样危害反而更大,给予积极营养治疗可 以为抗肿瘤治疗提供时机 和保障 ,两者联合应有益于生存 质量提高和生存期 延长。(循证医学证据 2A类 )误区二:目前临床上许多肿瘤患者的营养治疗通常较晚,大多己是恶液质或是终末期,才考虑使用营养治疗,而此时营养治疗的效果往往也很难令人满意,相反得出营养治疗无效的结论。这个问题的答案又是如何,我们来看一下来自美国哈佛麻省总医院的一项研究,对于转移性非小细胞肺癌,接受早期姑息治疗联合标准抗癌方案的病人,与那些只接受标准治疗的病人相比,去世前60天内接受化疗的几率下降(OR,0.47;95%CI,0.23-0.99;P=0.05)。前者使用最终剂量的静脉化疗到死亡的时间间隔更长(平均64天 vs. 50天;P=0.02),纳入超过1周的临终关怀的人数更多(60.0% vs. 33.3%; P = 0.004)。所以,早期姑息治疗联合标准治疗可以帮助优化最终化疗和过渡到临终关怀的选择时间。带来了更高的生活治疗,更长的总生存因此营养治疗也应早期使用,才能发挥其最大的效果。本文系齐晓光医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
谈到肿瘤的治疗,需要同时考虑并平衡疗效与不良反应的关系,但临床工作中,总会碰到一些不良反应,需要医生、患者、家属及时识别,因为有一些反应,有时来的过于突然,且会致命,在此与大家共同探讨并学习。一.IV骨髓抑制表现:主要是白细胞、血小板等明显减少,尤其是白细胞减少患者,部分会合并粒细胞缺乏伴发热防治:1)加强高危人群的识别,尤其是对于高龄患者、营养不良、既往放化疗、既往出现III/IV骨髓抑制患者,要预防为先,提高警惕,及时预防性治疗;2)主要调整化疗周期、化疗药物剂量等;3)治疗过程中,给予必要的支持治疗,比如一些益气补血类中药、营养支持等。4)化疗间期若出现高热、频繁出虚汗等,及时复查血常规,注意除外粒细胞减少/缺乏,及时对症治疗。二.严重粘膜炎症,伴腹泻者表现:临床可发现明显口腔溃疡、腹泻伴血便等。心脏毒性防治:1)主要加强口腔护理、口腔黏膜保护,及时应用康复新等漱口液,预防感染,长期不愈合,或反复发生着,可用制霉菌素液漱口;疼痛患者可用利多卡因等溶于盐水漱口;2)避免进食,给予静脉营养支持,3)适当应用口腔溃疡散等治疗。三.心脏毒性表现:胸前区不适,频发心悸等防治:1)化疗前提高高危人群的识别,尤其是伴有心脏病患者,或应用有潜在心脏毒性药物之前;2)限制蒽环类药物的用量及积蓄量。目前规定,ADM为500mg/m2、DNR为500~600mg/m2;3)对于出现缺血性心脏病,或恶性心律失常等症状者,动态监测心电图变化,给予保护心肌等治疗,必要时及时就诊心内科。四.间质性肺改变表现:呼吸困难,憋气等防治:1)对于基础肺功能较差者,避免感染;2)对于有急性期患者,给予抗感染治疗,必要时应用激素冲击治疗;3)及时、动态复查血气分析等,必要时呼吸机辅助呼吸五.迟发型胃肠道反应,频发呕吐者表现:化疗结束后,出现不能进食,伴频发呕吐等防治:1)避免进食,给予静脉补液治疗,维持水、电解质平衡;2)结合患者不同特征,给予胃复安、地塞米松等止吐治疗;3)注意定期复查电解质等变化。本文系齐晓光医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
对于肿瘤治疗,不能只是片面理解,认为手术、放疗、化疗,靶向等才是抗肿瘤治疗,这其中包含止痛、营养等均属于广义抗肿瘤治疗的范畴;尤其是2012年美国的哈佛大学研究,给予我们再次提示肿瘤综合支持治疗的重要性,研究表明,相对于只是标准放化疗,标准放化疗联合早期综合姑息支持治疗,有利于提高患者生活质量,改善总生存。今天就来聊聊其中营养治疗在肿瘤的重要性。证据一肿瘤辅助营养治疗试验(ANICA 试验),哥本哈根的 Knud Lockwood 牵头开展的一项对照研究,以高风险的乳腺癌患者为研究对象,在标准治疗之外,辅以鸡尾酒式的营养支持治疗,即多种抗氧化素、维生素、氨基酸等元素协同治疗;研究指出,有些营养素,比如硒、复合辅酶等,对于肿瘤有显著生存获益,其中可能原因在于作为还原剂等,抗氧化、间接抗肿瘤作用。证据二鱼油脂肪乳的相关研究中,多项国际、国内研究,对于改善肿瘤免疫功能,改善肿瘤晚期恶液质、平衡肿瘤的炎症状态等具有重要作用。所以欧洲肿瘤营养支持规范,及我国的营养治疗规范,对于存在营养风险的患者,推荐在肿瘤患者肠外营养干预中,加入鱼油脂肪乳。证据三关于维生素D与结肠癌关系研究中,多项研究介绍维生素 D 与结肠癌发生发展之间的关系;维生素 D3 通过抑制原癌基因 Wnt/β-catenin 表达或是抑制炎症,达到调节肠道上皮稳态,以及预防结肠癌的关系。另外有研究表明,在纬度高、维生素D水平相对偏低的地区,结直肠癌常常高发,这也从侧面推断维生素D对于结肠癌的预防作用。本文系齐晓光医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。